Dentro del continuo goteo de noticias relacionadas con la gripe A, últimamente se repiten los comentarios relativos a los posibles cierres de colegios o a un posible retraso del inicio del curso escolar como medida para evitar los contagios por H1N1. Desde el Ministerio de Sanidad primero se descartó esta medida, para un tiempo después asumir que podría darse de manera puntual, si se produjera un repunte en el número de casos.
Pero, ¿qué ventajas y qué inconvenientes presenta esta medida? ¿En qué argumentos puede basarse esta decisión?
En el número de agosto de la revista The Lancet-Infectious Diseases, aparece un artículo de revisión (artículo en el que se recogen las conclusiones de diferentes trabajos relativos a un tema de investigación concreto) firmado por diferentes expertos europeos, en el que se recogen desde un punto de vista interdisciplinar los argumentos sobre los que basar una medida de este tipo, y sus ventajas e inconvenientes a nivel sanitario, económico y social.
En este post se recoge, de forma simplificada,la información que aparece en dicho artículo, que podéis consultar aquí.
Este tipo de medidas se conoce como "no farmacológicas", pues pretenden mitigar pandemias sin el uso de fármacos, y son complementarias a las medidas farmacológicas, como puede ser la vacunación.
El cierre de la escuelas puede ser proactivo, en caso de que se produzca antes de que se produzcan los contagios, o activo, derivado del absentismo por enfermedad del alumnado y/o el profesorado.
Una de las razones que llev
an a tomar esta decisión es que los niños son importantes vectores de trasnmisión de la enfermedad (es decir, pueden contagiarse y contagiar a otras personas con relativa facilidad) al ser más suceptibles a las diferentes cepas del virus de la gripe (denominado "influenza") que los adultos. Además, en el caso del virus H1N1, el 60% de los afectados son jóvenes o niños, lo que indica que ante este virus, son especialmente susceptibles.
Una primera aproximación puede hacer suponer que el cierre de las escuelas podría romper la cadena de transmisiones, aportando toda una serie de beneficios: reducción del número total de casos; decelerar la epidemia dando más tiempo a la producción de vacunas; reducción del nº de casos en el pico de la epidemia, limitando tanto el estrés sobre el sistema de salud como los picos de absentismo en la población en general, al mismo tiempo que se incremente la resiliencia de la comunidad.
Sin embargo, no hay un consenso en la investigación acerca de que estos beneficios sean seguros en caso que se decidiera el cierre de los colegios. Incluso si se dieran, no está claro si los beneficios que aporta serían superiores a los problemas derivados.
Puede estudiarse como va a evolucionar una pandemia a través de modelos matemáticos. Estos modelos son algo parecido a los juegos de simulación, en el que un ordenador utiliza una serie de premisas para originar una situación (por ejemplo, los juegos de estrategia tipo sims, warcraft, etc...). Los datos quenos dan estos modelos no son determinantes para tomar una deccisión debido a que no podemos asegurar la premisa fundamental.
No podemos determinar el porcentaje de contagios que van a darse en un colegio. Si este porcentaje es alto (del orden del 50%) la medida sería muy efectiva, pero si los contagios son bajos (del orden del 20%) el efecto sería menor. ¿De qué depende este porcentaje? Pues del propio virus y de las características culturales de la población. Por tanto, es imposible determinar ese porcentaje a priori.
Además, si se produjera el cierre sería necesario, para que fuera efectivo, que los niños no se reunieran en casas o en parques, jardines, centros culturales, etc. Es decir, el cierre escolar debería combinarse con otras medidas no farmacológicas para que fuera efectivo.
Respecto a los costes
económicos, el principal efecto es el impacto del absentismo laboral de las personas que han de quedarse en casa cuidando de sus hijos. El grado de incidencia variaría según sectores. En cualquier caso el coste económico es muy elevado. Sin embargo, algunos autores indican que, en base a los beneficios derivados para la situación de la salud en la comunidad, estos costes podrían llegar a ser aceptables desde una perspectiva social.
El cierre afectaría con mayor intensidad a las familias con menor nivel económico, debido a que al menos una de las personas adultas dejaría de percibir su sueldo al dejar de acudir al trabajo para cuidar a sus hijos. El cierre afectaría también a las actividades extraescolares (repasos, apoyos, etc..) y a los comedores escolares.
El sistema sanitario también se vería afectado. En una situación en la que sería necesaria toda la plantilla posible para hacer frente a los tratamientos y atención necesarios, el cierre de colegios podría provocar absentismo entre los trabajadores del sistema sanitario que tengan a hijos pequeños a su cargo. Diferentes investigaciones indican que esta situación se da en un porcentaje importante entre estos trabajadores.
¿Cuándo debe tomarse esta decisión?
Es fundamental que sea tomada en el momento preciso. De lo contrario, y tal como demuestra el estudio de los dato disponibles, su efecto no es el deseado. Los modelos sugieren que si se cierran las escuelas antes de que el 1% de la población contraiga la enfermedad, el efecto es cercano al máximo.
¿Qué opciones existen?
Una opción es desarrollar cierres reactivos locales en escuelas en las que se ha detectado transmisión de la enfermedad. Un riesgo de este enfoque es que las escuelas se cierren demasiado tarde. También sería problemática la existencia de falsos positivos, siendo necesaria una diferenciación clara de los casos debidos a gripe A y los debidos a gripe estacional u otras enfermedades respiratorias.
La segunda opción es el cierre sincronizado en una nación o en zonas de una nación (aporta consistencia y simplicidad); se basa en los datos aportados por los sistemas nacionales de vigilancia, que son más seguros. Su efecto es mayor que el cierre local, pero también lo son sus efectos económicos y sociales, ya que el cierre puede darse por periodos más largos y en zonas en las que la incidencia es baja.
¿Qué factores pueden indicar la necesidad de cerrar las escuelas?
Los factores que desencadenen el cierre también son cruciales.El uso de los ratios de absentismo escolar pueden llevar a que el cierre se produzca en una fase tardía de la epidemia, limitando cualquier efecto positivo. Incluso dejar la decisión en base a los sistemas de vigilancia puede llevar a que se tome tarde, dadas la limitada sensibilidad de este sistema y la influencia de las enfermedades similares a la gripe. Son los factores basados en la identificación del virus que provoca la enfermedad en los primeros centenares de casos los más precisos, pero las variaciones estacionales mostradas en la infección por H1N1 podría llevar al cierre de las escuelas durante meses.
¿Si se cierra la escuela, cuándo debería abrirse?
La decisión de reabrir la escuela también es problemática. Un problemas de las medidas de distanciamiento social es que su efectividad baja mucho en cuanto comienzan a relajarse. La reapertura debería producirse cuando el nivel de protección de la población frente al virus sea suficiente, lo cual es complicado de conseguir. Al menos se debería intentar que los niños estuvieran inmunizados a través de la vacunación. Otras situaciones históricas indican que la falta de claridad y contundencia en las medidas limitan también su efectividad; esto debe relacionarse con la organización de los sistemas educativos en los países (centralizados o descentralizados).
¿Deben hacerse planes preparatorios?
El cierre reactivo de las escuelas puede verse como inevitable como consecuencia del absentismo del alumnado o el profesorado, o debido al miedo a la infección. Así pues, planes a nivel nacional y local, y a nivel de las escuelas, son necesarios, incluso si hay planes de cierre proactivos. Igualmente se debería pedir a las familias con niños en edad escolar que pensaran qué harían si se produjera un cierre prolongado de las escuelas, y los estados deberían planear que hacer ante la situación de que parte de los trabajadores no puedan acudir a sus puestos al tener que quedarse a cuidar de sus hijos.
También es necesario plantear la continuidad del curso escolar. En Francia se ha planteado utilizar la radio y la TV para emitir lecciones, junto conla interacción directa alumnado - profesorado mediante teléfono e internet; en algunos casos los adultos podrían hacerse cargo de esta continuidad.
Las noticias acerca del cierre de escuelas serán ampliamente seguidas y difundidas a lo largo de este mundo global. El interés del público será fuerte respecto a si se van a cerrar escuelas, porqué y cuando, en los países europeos. Estas noticias pueden poner en riesgo la asistencia a las escuelas, pues los padres pueden llegar a decidir no llevar a sus hijos a clase. Así mismo el profesorado puede temer por su salud, y los directores de los centros deberán pedir consejo.
Por tanto, una comunicación buena y permanente es esencial. También lo es tener en cuenta la interoperabilidad y como las decisiones en una región pueden afectar a otras distintas. Especialmente si esas otras áreas no tiene planes preparados.
Los autores proponen las siguientes conclusiones en su artículo:
En un escenario optmista, el cierre de las escuelas tendría algún efecto en el número total de casos (una disminución de quizá el 15%) pero causaría grandes reducciones (de alrededor del 40%) en los momentos de pico de contagio. Esto si los niños son suficientemente aislados y las políticas bien determinadas y llevadas a la práctica. Es posible hipotetizar efectos perversos, como puede ser un incremento de mortalidad en las personas mayores si son estas las que se dedican a cuidar de los niños. los efectos de estas medidas sobre pasadas pandemias pueden no ser relevantes en este caso, ya que no hay una pandemia estandar. Si tenemos en cuenta el ratio de contagios en niños, en el caso de la pademia por H1N1 (en la que hay un ámplio contagio entre niños) y el elevado número de centros de contagio localizados en escuelas, se sugiere que el cierre de las escuelas podrían disminuir mucho el número de casos, más de lo que se ha observado en pandemias de gripe estacional.
Una intervención de este tipo tendría un elevado coste económico. Además de mayores efectos sobre la población más económicamente desfavorecida. En una pandemia severa, los países deberían hacer frente a estos costes, en busca de una disminución del número de casos. Pero deberían considerarse muy cuidadosamente los efectos que tendría sobre trabajadores clave, educación y en una crisis de administración.
La decisión del cierre debe hacerse en función de la severidad de la pandemia. El CDC norteamericano ha recomendado que la primera actuación para reducir los contagios en los colegios sea la identificación y aislamiento del profesorado, personal y alumnado enfermo. La toma de decisiones del tipo de cierre de escuelas deberá hacerse en base a estimaciones específicas, basadas en la edad, de los indicadores locales de severidad y morbilidad.
Desde luego, el cierre de las escuelas no es la única medida que puede ser implementada. Puede ser tomada en combinación con la vacunación, los antivirales y otras medidas no farmacológicas, de forma que el efecto de la totalidad de ellas sea mayor que la suma de los individuales siempre y cuando esas medidas afecten a más de un grupo poblacional)
La pandemia de H1N1 puede hacerse más severa, por lo que podría ser que las recomendaciones de no cerrar escuelas en Europa y NorteAmérica fuera revisada en otoño.
También debe considerarse la posibilidad de que los individuos cambien sus costumbres en una situación pandémica y cómo esto podría influir en su evolución.
En cualquier caso, los investigadores destacan la falta de conocimientos y consensos en este tema, y la necesidad de estudiar con mucho más detalle las implicaciones sociales, económicas y sanitarias derivadas del cierre de las escuelas.
Cauchemez S, Ferguson NM, Wachtel C, Tegnell A, Saour G, Duncan B, Nicoll A (2009) Closure of schools during an influenza pandemic. The Lancet Infectious Diseases, Vol. 9 No. 8 pp 473-481
Pero, ¿qué ventajas y qué inconvenientes presenta esta medida? ¿En qué argumentos puede basarse esta decisión?
En el número de agosto de la revista The Lancet-Infectious Diseases, aparece un artículo de revisión (artículo en el que se recogen las conclusiones de diferentes trabajos relativos a un tema de investigación concreto) firmado por diferentes expertos europeos, en el que se recogen desde un punto de vista interdisciplinar los argumentos sobre los que basar una medida de este tipo, y sus ventajas e inconvenientes a nivel sanitario, económico y social.
En este post se recoge, de forma simplificada,la información que aparece en dicho artículo, que podéis consultar aquí.
Este tipo de medidas se conoce como "no farmacológicas", pues pretenden mitigar pandemias sin el uso de fármacos, y son complementarias a las medidas farmacológicas, como puede ser la vacunación.
El cierre de la escuelas puede ser proactivo, en caso de que se produzca antes de que se produzcan los contagios, o activo, derivado del absentismo por enfermedad del alumnado y/o el profesorado.
Una de las razones que llev
an a tomar esta decisión es que los niños son importantes vectores de trasnmisión de la enfermedad (es decir, pueden contagiarse y contagiar a otras personas con relativa facilidad) al ser más suceptibles a las diferentes cepas del virus de la gripe (denominado "influenza") que los adultos. Además, en el caso del virus H1N1, el 60% de los afectados son jóvenes o niños, lo que indica que ante este virus, son especialmente susceptibles.Una primera aproximación puede hacer suponer que el cierre de las escuelas podría romper la cadena de transmisiones, aportando toda una serie de beneficios: reducción del número total de casos; decelerar la epidemia dando más tiempo a la producción de vacunas; reducción del nº de casos en el pico de la epidemia, limitando tanto el estrés sobre el sistema de salud como los picos de absentismo en la población en general, al mismo tiempo que se incremente la resiliencia de la comunidad.
Sin embargo, no hay un consenso en la investigación acerca de que estos beneficios sean seguros en caso que se decidiera el cierre de los colegios. Incluso si se dieran, no está claro si los beneficios que aporta serían superiores a los problemas derivados.
Puede estudiarse como va a evolucionar una pandemia a través de modelos matemáticos. Estos modelos son algo parecido a los juegos de simulación, en el que un ordenador utiliza una serie de premisas para originar una situación (por ejemplo, los juegos de estrategia tipo sims, warcraft, etc...). Los datos quenos dan estos modelos no son determinantes para tomar una deccisión debido a que no podemos asegurar la premisa fundamental.
No podemos determinar el porcentaje de contagios que van a darse en un colegio. Si este porcentaje es alto (del orden del 50%) la medida sería muy efectiva, pero si los contagios son bajos (del orden del 20%) el efecto sería menor. ¿De qué depende este porcentaje? Pues del propio virus y de las características culturales de la población. Por tanto, es imposible determinar ese porcentaje a priori.
Además, si se produjera el cierre sería necesario, para que fuera efectivo, que los niños no se reunieran en casas o en parques, jardines, centros culturales, etc. Es decir, el cierre escolar debería combinarse con otras medidas no farmacológicas para que fuera efectivo.
Respecto a los costes
económicos, el principal efecto es el impacto del absentismo laboral de las personas que han de quedarse en casa cuidando de sus hijos. El grado de incidencia variaría según sectores. En cualquier caso el coste económico es muy elevado. Sin embargo, algunos autores indican que, en base a los beneficios derivados para la situación de la salud en la comunidad, estos costes podrían llegar a ser aceptables desde una perspectiva social.El cierre afectaría con mayor intensidad a las familias con menor nivel económico, debido a que al menos una de las personas adultas dejaría de percibir su sueldo al dejar de acudir al trabajo para cuidar a sus hijos. El cierre afectaría también a las actividades extraescolares (repasos, apoyos, etc..) y a los comedores escolares.
El sistema sanitario también se vería afectado. En una situación en la que sería necesaria toda la plantilla posible para hacer frente a los tratamientos y atención necesarios, el cierre de colegios podría provocar absentismo entre los trabajadores del sistema sanitario que tengan a hijos pequeños a su cargo. Diferentes investigaciones indican que esta situación se da en un porcentaje importante entre estos trabajadores.
¿Cuándo debe tomarse esta decisión?
Es fundamental que sea tomada en el momento preciso. De lo contrario, y tal como demuestra el estudio de los dato disponibles, su efecto no es el deseado. Los modelos sugieren que si se cierran las escuelas antes de que el 1% de la población contraiga la enfermedad, el efecto es cercano al máximo.
¿Qué opciones existen?
Una opción es desarrollar cierres reactivos locales en escuelas en las que se ha detectado transmisión de la enfermedad. Un riesgo de este enfoque es que las escuelas se cierren demasiado tarde. También sería problemática la existencia de falsos positivos, siendo necesaria una diferenciación clara de los casos debidos a gripe A y los debidos a gripe estacional u otras enfermedades respiratorias.
La segunda opción es el cierre sincronizado en una nación o en zonas de una nación (aporta consistencia y simplicidad); se basa en los datos aportados por los sistemas nacionales de vigilancia, que son más seguros. Su efecto es mayor que el cierre local, pero también lo son sus efectos económicos y sociales, ya que el cierre puede darse por periodos más largos y en zonas en las que la incidencia es baja.
¿Qué factores pueden indicar la necesidad de cerrar las escuelas?
Los factores que desencadenen el cierre también son cruciales.El uso de los ratios de absentismo escolar pueden llevar a que el cierre se produzca en una fase tardía de la epidemia, limitando cualquier efecto positivo. Incluso dejar la decisión en base a los sistemas de vigilancia puede llevar a que se tome tarde, dadas la limitada sensibilidad de este sistema y la influencia de las enfermedades similares a la gripe. Son los factores basados en la identificación del virus que provoca la enfermedad en los primeros centenares de casos los más precisos, pero las variaciones estacionales mostradas en la infección por H1N1 podría llevar al cierre de las escuelas durante meses.
¿Si se cierra la escuela, cuándo debería abrirse?
La decisión de reabrir la escuela también es problemática. Un problemas de las medidas de distanciamiento social es que su efectividad baja mucho en cuanto comienzan a relajarse. La reapertura debería producirse cuando el nivel de protección de la población frente al virus sea suficiente, lo cual es complicado de conseguir. Al menos se debería intentar que los niños estuvieran inmunizados a través de la vacunación. Otras situaciones históricas indican que la falta de claridad y contundencia en las medidas limitan también su efectividad; esto debe relacionarse con la organización de los sistemas educativos en los países (centralizados o descentralizados).
¿Deben hacerse planes preparatorios?
El cierre reactivo de las escuelas puede verse como inevitable como consecuencia del absentismo del alumnado o el profesorado, o debido al miedo a la infección. Así pues, planes a nivel nacional y local, y a nivel de las escuelas, son necesarios, incluso si hay planes de cierre proactivos. Igualmente se debería pedir a las familias con niños en edad escolar que pensaran qué harían si se produjera un cierre prolongado de las escuelas, y los estados deberían planear que hacer ante la situación de que parte de los trabajadores no puedan acudir a sus puestos al tener que quedarse a cuidar de sus hijos.
También es necesario plantear la continuidad del curso escolar. En Francia se ha planteado utilizar la radio y la TV para emitir lecciones, junto conla interacción directa alumnado - profesorado mediante teléfono e internet; en algunos casos los adultos podrían hacerse cargo de esta continuidad.
Las noticias acerca del cierre de escuelas serán ampliamente seguidas y difundidas a lo largo de este mundo global. El interés del público será fuerte respecto a si se van a cerrar escuelas, porqué y cuando, en los países europeos. Estas noticias pueden poner en riesgo la asistencia a las escuelas, pues los padres pueden llegar a decidir no llevar a sus hijos a clase. Así mismo el profesorado puede temer por su salud, y los directores de los centros deberán pedir consejo.
Por tanto, una comunicación buena y permanente es esencial. También lo es tener en cuenta la interoperabilidad y como las decisiones en una región pueden afectar a otras distintas. Especialmente si esas otras áreas no tiene planes preparados.
Los autores proponen las siguientes conclusiones en su artículo:
En un escenario optmista, el cierre de las escuelas tendría algún efecto en el número total de casos (una disminución de quizá el 15%) pero causaría grandes reducciones (de alrededor del 40%) en los momentos de pico de contagio. Esto si los niños son suficientemente aislados y las políticas bien determinadas y llevadas a la práctica. Es posible hipotetizar efectos perversos, como puede ser un incremento de mortalidad en las personas mayores si son estas las que se dedican a cuidar de los niños. los efectos de estas medidas sobre pasadas pandemias pueden no ser relevantes en este caso, ya que no hay una pandemia estandar. Si tenemos en cuenta el ratio de contagios en niños, en el caso de la pademia por H1N1 (en la que hay un ámplio contagio entre niños) y el elevado número de centros de contagio localizados en escuelas, se sugiere que el cierre de las escuelas podrían disminuir mucho el número de casos, más de lo que se ha observado en pandemias de gripe estacional.
Una intervención de este tipo tendría un elevado coste económico. Además de mayores efectos sobre la población más económicamente desfavorecida. En una pandemia severa, los países deberían hacer frente a estos costes, en busca de una disminución del número de casos. Pero deberían considerarse muy cuidadosamente los efectos que tendría sobre trabajadores clave, educación y en una crisis de administración.
La decisión del cierre debe hacerse en función de la severidad de la pandemia. El CDC norteamericano ha recomendado que la primera actuación para reducir los contagios en los colegios sea la identificación y aislamiento del profesorado, personal y alumnado enfermo. La toma de decisiones del tipo de cierre de escuelas deberá hacerse en base a estimaciones específicas, basadas en la edad, de los indicadores locales de severidad y morbilidad.
Desde luego, el cierre de las escuelas no es la única medida que puede ser implementada. Puede ser tomada en combinación con la vacunación, los antivirales y otras medidas no farmacológicas, de forma que el efecto de la totalidad de ellas sea mayor que la suma de los individuales siempre y cuando esas medidas afecten a más de un grupo poblacional)
La pandemia de H1N1 puede hacerse más severa, por lo que podría ser que las recomendaciones de no cerrar escuelas en Europa y NorteAmérica fuera revisada en otoño.
También debe considerarse la posibilidad de que los individuos cambien sus costumbres en una situación pandémica y cómo esto podría influir en su evolución.
En cualquier caso, los investigadores destacan la falta de conocimientos y consensos en este tema, y la necesidad de estudiar con mucho más detalle las implicaciones sociales, económicas y sanitarias derivadas del cierre de las escuelas.
Cauchemez S, Ferguson NM, Wachtel C, Tegnell A, Saour G, Duncan B, Nicoll A (2009) Closure of schools during an influenza pandemic. The Lancet Infectious Diseases, Vol. 9 No. 8 pp 473-481
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